世界历史上的疾病与医学：现代医学科学的诞生

一 

　　早在1840年，哥廷根的雅各布·亨勒就假定，传染性疾病是由微小，仍然无法看见的生物体引起的。此外，亨勒还提出了（若干年后，在科赫主持下）将要成为新学术领域的细菌学的基本原则。他吸收了已知的关于茧蛹的毒蝇碱疾病知识后明确指出，为了找到并完全展现出特定的致病因子（病原体），就需要：（1）证明它总是与该疾病一起出现；（2）在纯培养中分离出这种病原体（正如1887年后用有盖培养皿——由科赫的助手R.J.佩特里发明的无菌碗——做的那样）；以及（3）使用从培养物中取出的样本，在易受感染的动物身上培育这种疾病。这些本质上是后来所知的“科赫假设”的原则。  

　　　科赫 

　　科赫在1876年第一次展示了其价值，当时他分离出了炭疽热——这种牛中间的主要致命疾病，有时会传播到人身上——病原体。当时，科赫是德意志东部（现在属于波兰）一个小镇的地方卫生官员。如同法国的路易·巴斯德，科赫意识到，炭疽热导致了农民巨大的财产损失。他待在后院的一个棚内，使用相对简单的显微镜方法，试图通过向豚鼠、绵羊和牛注射纯培养物来分离出炭疽热病原体，结果这些动物均立即死亡。对其尸体的解剖证明体内布满了杆菌。科赫将他的发现告诉了来自柏林大学的访问教授，后者将其公诸于世，为科赫在1880年被任命为“帝国卫生研究所”研究科学家铺平了道路。在1881—1882年，科赫将注意力转向结核病。当时，这种病（当时所知有很多种，如肺结核、淋巴结核、寻常狼疮、粟粒性结核）已经达到了一定的流行比例，特别是在西欧和北美东海岸快速发展的城市中的工厂工人和贫民窟居住者中。在城镇快速发展的最初阶段，城镇结核病死亡率有时达到千分之四或千分之五。流行率（以一定人口中的总病例数为基础）无疑是非常高的。当科赫在1881—1882年第一次开始其结核病研究时，他对其疾病过程的复杂性并无概念。他反倒将其研究项目视为一种识别疾病病原体的简单事情。利用著名的假定，他分离出了结核结节（取出一个尸体剖验样本），进行培育，并将其注射到一个实验检测用动物体内，该动物适时死去，对其进行解剖后看到大量结核节。科赫遵循现代科学的要求，其实验可以被任何合格的科学家在任何地方复制。 

科赫在实验室  

　　“合格的”，当然是一个有效的词汇，为了从事他的结核病实验，科赫几乎必须单独设计出一套复杂的新染色技术。他利用了化学染料稀碱性亚甲蓝，将其涂在新式纯培养媒介明胶上。然后为了从周围的组织中分离出细菌，他用符山石（一种矿物）复染其培养物。在完成其最后结果（他在1882年3月24日的柏林生理学会会议上宣布）的过程中，科赫几乎是独自创立了临床细菌学。 

　　但是在找到了准确的细菌病原体——结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）以及加强了其作为德国（或许是世界的）医学科学领军人物的地位后，科赫及其副手们对如何最大限度地利用这一知识有些困惑。尽管现在非常清楚，结核病在人类中间有传染性，但对其如何传播以及如何治愈仍然存在不确定性。直到20世纪50年代（见第十章）才对这些问题有了合理信服的答案。 

　　从1882年发现结核病致病因子到1901年7月（当时他短暂访问了伦敦的医学机构）间，科赫深入思考了这些问题。他得出结论认为，尽管结核分枝杆菌是结核病的必要因素（无细菌，无结核），但不是唯一因素。正如他在7月21日与英国医生们所说的，像这样的疾病不会发生在有良好住房、良好饮食以及有理由感觉到其人生有目标和方向的人中间。总之，到1901年夏，科赫接受了魏尔啸长期所持观点中的一个重要因素：疾病由贫穷“引起”。科赫通过此指出，恶劣的居住条件、恶劣的营养条件、破衣烂衫、处于社会边缘的人群远比一般中产阶层更容易受到细菌微生物的侵袭。 

　　从19世纪70年代开始，从美国来的医学学生开始学习德语，这样就可以加入蜂拥至德国大学的人潮里。作为其国家短暂的“进步运动”的一部分，他们认为德国人引领的科学是医学的未来。在美国，第一个以德国模式建立的机构是约翰霍普金斯医学院，位于马里兰州的巴尔迪摩，成立于1893年。 

　　二 

　　由英国对抗法国的长期战争（1793—1815年）产生的结果是：绅士们坚持认为，国家不应干涉贵族或中产阶层人士的私人事务。与之随行的观念认为，在地方，真正的权威应该属于由大地主和绅士领导的地方利益集团。一小部分绅士还认为，政府在国家层面和地方层面的支出应该保持在低水平上，税率也应是最低的。由于英国“旧体制”未改革的性质一直延续到19世纪后半期，因此，保有这些观念的普通民众的日常真实生活体验并不是特别愉快。 

　　日常真实生活的另一方面是英国人口在1800—1850年间的规模翻番，达到了2100万。尽管大量人口移民至美洲，但到1910年，英国本土人口再次翻番。与快速的人口增长相伴随的是快速的城市化。到1850年，英国以棉纺织业为基础的工业革命进入了高速发展时期，半数以上人口居住在大型城镇聚居区，即统计学家所定义的“城市”内。 

　　早在18世纪80年代，这一进程不时会在农业和原始工业人口中引起广泛的混乱，产生大量的失业和与之联系的贫困。统治者考虑如何以最低的代价解决这些问题，在对法战争后出现的萧条结束后，有一位曼彻斯特的律师埃德温·查德威克（Edwin Chadwick，1800—1890年），制定了一项济贫计划。所产生的“济贫法”制度（Poor Law，1834年在英国建立）形成了地方政府在医学事务方面执政的基础，一直持续到1947年以及福利国家的创立为止。 

　　《英国劳动人口卫生状况报告》 

　　在1842年，查德威克及其精心挑选的朋友发布了富有影响力的《英国劳动人口卫生状况的报告》（Sanitary Condition of the Labouring Population of GreatBritain）。这一报告指出“疾病引发贫困”（disease caused poverty，值得注意的是这与其后魏尔啸和科赫的观点正好相反）。就查德威克来说，“疾病引发贫困”的观念意味着拥有良好的住房和饮食条件，享受优待的中产阶级被“发热”（如结核病、斑疹伤寒、伤寒和霍乱）所击倒的可能性比普通劳动人口要小。为了抵消对大量人口的这种威胁，律师查德威克又转向了旧的希腊罗马医学中有关瘴气的观念。由他解读指出，腐烂的蔬菜和人类的粪便排出臭气（瘴气），这是大量“发热类”疾病的真正原因。解决方法在于建立有效的排污系统，将威胁生命的瘴气物质排到离居住区很远的地方。因此，查德威克这种应对“发热”引发的威胁的回应，采用的是一种“工程”（engineering）方法而非寻求医生专业知识的方法，以解决国家的疾病问题。对查德威克的“卫生科学”观念，政府是支持的，这也是为什么在1854年后，约翰·斯诺（John Snow）进行的前卫研究（他研究霍乱及其由霍乱携带者的粪便污染的水传播问题）并没有得到政府多少认可的原因之一。  

　　《公共卫生法》（1875年） 

　　查德威克时代（1854年被迫退出公共生活）很久之后，英国医学职业保持着双层结构。处在上端的是绅士医生，他们在牛津或剑桥受过教育，有浓厚的老派风格。绅士医生在富人中间行医，他们有着令人愉快的病床礼仪，绅士般的行为和着装——穿着礼服大衣，拄着把手镀金的手杖，并坐着四轮马车来完成工作，所有这些都为其赢得了声誉。在这种以病人为中心的体系中（这与1840年之前的中国和1757年之前的印度的高级医生所保有的东西具有紧密的同步性），每一位付费看病的人的疾病状况都被认为是“独一无二的”。 

　　三 

　　但是到了19世纪60年代，人们尝试为尚未出现的公共卫生部门建立理性的指导方针，这一部门被寄希望于在王国境内具有合法的实施权力。这项努力的关键人物是约翰·西蒙博士（1816—1904年），他是1858—1871年英国枢密院的首席卫生官员，随后担任地方管理委员会的主要卫生官员，一直到1875年（其时他最终放弃）。西蒙的第一项重大成就是学会了一项技巧，以挑动那些控制英国的绅士资本家的自我意识。在知道了他们希望做任何事都要经济节约之后，认为疾病因果关系的瘴气理论（当地的臭气引起疾病）非常适合这一目的，他大体上以这种方式进行了表述，可以解读为他认可瘴气因果论。在行动上，西蒙所推行的却表现出他最终接受了疾病因果关系的细菌理论，这一理论由约翰·斯诺于1849年和1854年提出（在他关于霍乱的书里），更近的是威廉·巴德（William Budd，布里斯托尔）在其关于斑疹伤寒的书里提到。  

　　19世纪描述传染病的插画 

　　约翰·西蒙在公共卫生领域的大部分工作都是在国家层面上完成的。在他1875年退休后，很多年来在那一层面上进展甚微（实际上，卫生部的建立被推迟到了1911年——晚了36年）。但是，西蒙在对地方一级机构（在1848年以不连贯的形式被创立）施加有效影响方面起到了积极作用（济贫法联盟，健康卫生官员）。通过他在1866年及之后的工作，西蒙与市政厅的官员们一道，可以确保维多利亚时期的城镇居民不会再受到传染病浪潮的冲击。因此，在1866年从海外传来引发的英国最后一次大霍乱疫情到来后，西蒙对伦敦多家私人供水公司供给用户的水的生物质量做了调查。调查发现，一些公司一直将霍乱传染给其用户（当时仍是一种假定的细菌，科赫于1884年在加尔各答用显微镜观察最终予以确认）。西蒙（以及上层有影响力的绅士）迫使这些公司整顿其行为。由于西蒙在更广阔的视野中工作，他指出有必要在伦敦港及英国其他进口港配备卫生医学官员。这些官员对到来的旅客和船员进行严格检查，检验霍乱及其他传染病。那些没有显示出疾病症状，但来自存在霍乱的地区的人，将被采取医学监护（这就是说他们可以回家，但需要定期向卫生官员报告，直到证明他们是安全的非疾病菌携带者）。西蒙还监督建立起法律要求，任何传染病的爆发都要通报（notified）到地方卫生部门。与医学监督（surveillance）和通报并行的是为已经被确认的传染病携带者设立隔离区。在伦敦，在泰晤士河上停靠的废弃船只履行此职能。运用这些方法，被传染的个体就不会引起导致大量受害者毙命的疫情。约翰·西蒙触动了英国上层人士的良心，他同伯明翰市长约瑟夫·张伯伦，查理·狄更斯（通过他的小说）以及其他有影响的改革者达成了共识，认为必须要做的是，从1870年以来，日渐污浊的新工业城市的市政官员要在适宜的排水系统、水供应系统和其他改善卫生的规定方面进行相互攀比。正如西蒙·斯雷特所巧妙展现的，在英国的地方市政层面上，从19世纪70年代以后，基本生活质量的提高最终使英格兰或威尔士初生婴儿平均预期寿命从40岁（1841年及其后20年的情况）提高到了1911年的51.5岁。即使在伦敦（从都铎王朝时期以来，对来自英格兰其他地方的移民来说就是一个死亡巢穴），初生婴儿的平均预期寿命也从1841年的35岁提高到了1911年的近40岁。 

建立排污系统 

　　这些在市政环境卫生方面的改善花费了大量钱财，很多都是以优惠条件从中央政府那里借来的。斯雷特的数字还表明，地方政府花在改善排水系统的钱，从1856—1871年间的每年大约500万英镑，增加到了1874—1894年间的每年大约1200万—1400万英镑，到1901至1910年间，这一数字增加到了大约每年3000万英镑。为了保证实行，地方政府从中央政府获得的贷款或补助金从占1890年英国总岁入的6.7%增加到了1913年的11.6%。总之，如果说“事实胜于雄辩”，那么英国在延长其居民的预期寿命及降低死亡率（特别是传染病引起）方面并不比统一后的德国差（甚至还稍稍领先）。在德国，1901至1910年间的死亡率是18.7‰。在英格兰和威尔士，还稍微低一些：15.4‰。 

　　【节选自《世界历史上的疾病与医学》（谢尔登·沃茨著，张炜译，商务印书馆2015年版）之第九章“现代医学科学的诞生：德意志与英国及英属印度的对比”。】 

　　（来源：微信公众号 温故x致新 编辑：王超华）